דוח תאונה

תאריך

שעה

סמל מוסד

תאור האירוע

שם המדווח

תעודת זהות (תלמיד)

שם התלמיד

מגדר זכר נקבה

תאריך לידה (תלמיד)

חלק גוף שנפגע

טיפול רפואי

פרטי דיווח למשפחה

פרטי דיווח משלים

תאריך סיום הדיווח

חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה

כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה