שאלון הערכות למצב חירום - למילוי במידה וקיים צורך רפואי או סיעודי מתמשך

מועצה אזורית משגב פועלת על מנת לתת מענה מיטבי לתושבי המועצה גם במצבי חירום.
במקרה של מחסור ממושך בחשמל, המועצה תפעל על מנת לפתוח מרכז גנרציה המיועד לאנשים בעלי צורך בטיפול רפואי מיוחד.

מילוי השאלון, יסייע לנו להערך ולהיות מוכנים במידה ונצטרך.
השאלון הינו אישי, ויש למלא אותו עבור כל אחד מבני הבית בנפרד.
הפרטים יישארו חסויים באגף רווחה וקהילה / אגף ביטחון ויעשה בהם שימוש במקרה חירום בלבד.

תודה על שיתוף הפעולה.

האם מתגוררים איתך בבית אנשים נוספים? (חובה) שדה חובה
 
האם את/ה מתגורר/ת עם בת/בן זוג?
 
האם יש עובד זר?
 
האם יש אנשים נוספים שמתגוררים בבית (שאינם בן/ת הזוג או עובד/ת זר/ה)?
פרטי האנשים הנוספים המתגוררים עמך
שםשם משפחהקירבהמספר נייד
מילוי הטופס נעשה ע"י הורה/ אפוטרופוס או מישהו אחר? (חובה) שדה חובה
 
האם קיים קשר שוטף עם משפחה/ חברים? (חובה) שדה חובה
האם יש איש/ת קשר שניתן לפנות אליו/ה בזמן חירום? (חובה) שדה חובה

פרטי איש/ת קשר לשעת חירום

 
 
האם יש מרחב מוגן או מקלט שאת/ה יכול/ה להגיע אליו בזמן סביר? (חובה) שדה חובה
האם יש קושי בניידות / התניידות על כיסא גלגלים? (חובה) שדה חובה
לאור מצבך הרפואי הקיים, במידה ויידרש פינוי, האם נדרש פינוי מיוחד? (חובה) שדה חובה
לאור מצבך הרפואי הקיים, במידה ויידרש פינו, האם נדרש לבצע זאת באמבולנס? (חובה) שדה חובה
האם יש צרכים מיוחדים? (חובה) שדה חובה
האם נוטל/ת תרופות כרוניות? (חובה) שדה חובה
האם נוטל/ת תרופות המצריכות קירור? (חובה) שדה חובה
האם יש צורך במכשור רפואי הצורך חשמל (כגון מחולל חמצן)? (חובה) שדה חובה
האם יש לך גנרטור תקין ומוכן לתפעול בשעת חירום?
האם מחובר לאתר של פיקוד העורף? (חובה) שדה חובה
האם תרצי/ה לקבל הדרכה וסיוע בהתחברות לאתר פיקוד העורף או לקבוצת הוואטסאפ יישובית לקבלת הודעות בטחוניות?
במקרה של הפסקת חשמל ממושכת: (חובה) שדה חובה